金沙手机登陆

当前位置: 首页 > 董家塅街道 > 政策文件

索 引 号:102/2016-00001

发布单位:

公开日期:2017-10-21

公开方式:

金沙手机登陆对象:

主题分类:

公开时限:

统一登记号:

内容概述:一、建立城镇居民基本医疗保险制度的基本原...

株洲市城镇居民基本医疗保险政策问答

更新时间:2017-10-21来源:作者:字体[ ]

  一、建立城镇居民基本医疗保险制度的基本原则是什么?

  城镇居民基本医疗保险坚持医疗保障水平与经济发展水平向适应的原则;坚持以大病医疗统筹为主,重点保障住院医疗,兼顾门诊医疗的原则;实行个人缴费和政府补贴相结合的原则。

  二、那些人员可以参与城镇居民基本医疗保险?

  (一)大、中、小学阶段的在校学生(包括驻株高校、中等职业学校、技工学校、中小学校、特殊教育学校和幼儿园)、少年儿童(以下简称学生儿童);

  (二)年满18周岁以上、60周岁以下,具有株洲市城镇户籍的非从业居民;户籍不在株洲、但在株洲居住且有固定住所的居民及在株务工的人员(以下简称非从业居民);

  (三)年满60周岁以上,具有株洲市城镇户籍的居民或户籍不在株洲、但在株洲居住且有固定住所的居民(以下简称老年居民)。

  三、怎样办理参保登记手续?

  城镇居民携带户口簿或身份证、一寸免冠照片3张到户籍所在地或居住地街道(乡镇)、社区劳动保障金沙手机登陆机构办理参保登记手续。以下几类人员还须提供相关证明材料的原件和复印件:

  (一)享受最低生活保障待遇人员需携带当年有效的《株洲市城市居民最低生活保障金领取证》;

  (二)鉴定为一级、二级的残疾人需携带《中华人民共和国残疾人证》;

  (三)“五保户”和“三无”人员,需携带由民政部门发放的相关证件或出具的证明;

  (四)外地户籍的须提供当地医保或新农合未参保的证明。

  四、参保人员基本医疗保险实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式,个人需要缴纳多少?

  城镇居民基本医疗保险个人缴费标准为60元/人/年,“三无”人员(无劳动能力、无生活来源、无法定赡(抚、扶)养义务人)的人员、低保人员(享受城乡最低生活保障人员)、持《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级为1-2级人员个人缴费标准为30元/人/年。

  五、参保缴费时间和享受待遇时间是如何规定的?

  (一)城镇居民基本医疗保险费按年度缴纳。每年的10月1日至12月31日为下一年度城镇居民基本医疗保险的参保、缴费期。享受待遇时间为次年的1月1日至12月31日。

  (二)6个月以下的婴儿,在办理户籍登记后,当月参保缴费,次月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇;但在每年10月1日至12月31日正常参保期内参保缴费的婴儿,从次年的1月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇;对于28天以内(含28天)及时参保缴费的新生儿,如果父母均按规定缴纳了城镇基本医疗保险费,其出生至参保时的住院医疗费纳入城镇居民基本医疗保险支付范围。

  (三)参保人员未按时足额缴纳基本医疗保险费的,从下一年度1月1日开始停止享受基本医疗保险待遇。在2个月内补缴的,从补缴的次月1日起享受基本医疗保险待遇;超过2个月的,从补缴之日起90天后享受基本医疗保险待遇;超过6个月的,从补缴的下一年度1月1日享受基本医疗保险待遇。9月1日起停止办理当年度的参保缴费手续。

  (四)因出国定居、参军、户籍迁出或死亡的,保险关系自动中止,医疗保险费不退。

  六、参保人员如何续保?

  参保人员在每年的10月1日至12月31日持身份证到银行网点缴费后,自动续保。从次年的1月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。

  七、参保人员计划生育有哪些规定?

  参保居民未享受生育保险待遇且符合计划生育政策的生育费用,纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围。住院分娩,顺产补助500元,难产补助800元,剖宫产补助1000元。

  八、参保人员住院起付标准和支付比例是如何规定的?

  一个医疗保险结算年度内,参保居民的住院起付标准和支付比例如下:

  

  80岁以上的参保人员基金支付比例在相应标准上提高5℅。

  九、城镇居民基本医疗保险最高报销多少?

  在一个保险年度内,学生儿童为150000元,非从业居民和老年居民未100000元。

  十、哪些门诊大病病种的门诊医疗费用可纳入基本医疗保险基金支付范围?

  目前为三个病种:(1)恶性肿瘤门诊放化疗;(2)肾功能衰竭透析治疗(3)器官移植术后抗排异治疗。

  十一、参保人员的哪些医疗费用不属于城镇居民基本医疗保险基金支付范围?

  (一)自杀、自残的(精神病除外);

  (二)斗殴、酗酒、吸毒及犯罪或者治安违法行为所致伤病的;

  (三)交通事故、医疗事故等所致伤病的;

  (四)未经批准在非定点医疗机构就医的;

  (五)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的;

  (六)属于工伤保险或者生育保险支付范围的;

  (七)其他按有关规定不予支付的情形。

  十二、什么是首诊?怎样转诊?

  (一)城镇居民基本医疗保险实行首诊及转诊制度。首诊是指参保人员在办理参保登记手续时,选择一家具备住院条件的定点医疗机构作为本人就医的首诊医疗机构。参保人员患病时首先必须在本人选择的定点医疗机构住院治疗。参保人员因病情需要转诊的,首诊医疗机构应答及时为患者办理转诊转院手续。对选择社区卫生金沙手机登陆中心为首诊医院,且经社区卫生金沙手机登陆中心转至上一级医院住院的参保人员个人自负比例下降5%。

  (二)未经首诊医疗机构办理转诊转诊登记手续而发生的住院医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。急诊、抢救直接住院治疗的除外。

  1.市内转诊:患者因病情需要转诊到非首诊医院住院的,需经首诊医院同意,由首诊医院出具《转诊转院审批表》或在系统中直接办理转诊手续后,即可到转诊的医院办理住院手续。急诊抢救直接到非首诊医院住院的,患者需48小时内到首诊医院补办市内转诊转院手续。出院时可直接结算。

  2.转诊长沙:由首诊医院出具《转诊转院审批表》,到医保处备案,出具异地就医审批表,即可到转诊的医院办理住院手续,出院时可直接结算。目前仅限湘雅医院、湘雅二医院、湘雅三医院、省人民医院、省肿瘤医院、省儿童医院。

  3.转诊市外:转诊除湘雅医院、湘雅二医院、湘雅三医院、省人民医院、省肿瘤医院、省儿童医院意外的市外其它医院,需由首诊医院出具《转诊转院审批表》,出院时全自费,到医保处按规定报销。

  十三、参保人员如何就医?如何结算?

  参保人员到定点医疗机构办理住院手续时,应当交验本人的《株洲市城镇居民基本医疗保险手册》(株洲市大学生医疗保险卡)和居民身份证明(身份证或户口簿),并预交个人自负费用。办理出院手续时,应由个人自负的医疗费用由个人与医疗机构直接结算;应由城镇居民基本医疗保险基金支付的部分,由医疗保险经办机构与医疗机构直接结算;并在“医疗费用结算单”上签字,取回医保手册即可。

  十四、参保人员在异地住院费用报销比例是多少?

  参保人员因转诊以及探亲、休假等原因在异地医疗机构住院的医疗费用,先由个人自付20℅。再按本市相关政策规定结算。

  十五、城镇居民门诊报销标准。

  参保居民在选定的社区卫生金沙手机登陆中心就诊时,每次门诊10元内不报销,超过的部分,其发生的符合规定的门诊医疗费用,报销50℅,一个年度内累计最高报销300元。

  十六、学生儿童为什么要以学校、幼儿园为单位参加城镇居民基本医疗保险?如何缴费?

  由于相当部分学生儿童家长是双职工或者工作比较繁忙,在正常的工作时间内没有时间为小孩办理参保手续,因此由学校、幼儿园为单位组织可以方便学生儿童参保。在校学生儿童每年秋季开学时统一到学校缴纳居民医保费。

  十七、学生儿童参加居民医保有哪些待遇?

  1.疾病住院医疗待遇

  2.意外伤害的门诊及住院待遇

  3.意外伤残补助

  4.意外事故补助

  5.居民普通门诊统筹医疗待遇

  6.特殊病门诊医疗待遇

  十八、学生儿童意外伤害医疗费待遇是多少?

  1.意外伤害门诊医疗费用。年度内意外伤害门诊医疗费用剔除政策规定的自费部分后累计在8000元以下的,不设起付标准,按80℅报销。

  2.意外伤害住院医疗费用。年度内意外伤害住院医疗费用剔除政策规定的自费部分和起付标准后累计在8000元以下的,按80℅报销,8000以上至最高支付限额的医疗费用,按医院级别的不同按规定的比例报销。

  3.因意外伤残的,按不同的伤残等级一次性补助1000元至10000元。

  4.因意外身故的,一次性补助40000元。

  十九、学生及儿童发生意外伤害如何享受待遇?

  (一)学生及儿童发生意外伤害原则上在首诊医院治疗,持《株洲市城镇居民基本医疗保险手册》、身份证或学生证或户口簿到首诊医院治疗。

  (二)学生及儿童发生意外伤害在非首诊以议案发生的医疗费用,医疗费用先由学生家长垫付,医保处定期到各学校、幼儿园收集相关资料(参保手册、出险事故证明、医疗费用原始发票、门诊病历、出院证明、学生家长制定的银行存折或卡等),然后经医保处审核报销。

  (三)学生儿童被动物咬伤报销160元/人次。办理报销手续时需提供疾病防治中心的门诊病历、原始疫苗发票、咬伤证明、参保手册。

  金沙手机登陆区医保咨询电话  0731-28580535